بررسی اثربخشی نوروفیدبک بر adhd و adhd همراه با اختلال یادگیری

اختلال نقص توجه/ بیش فعالی adhd اختلالی با نشانه های بیش فعالی، تکانشگری و بی توجهی است و رخدادیست که اساسا بر عملکرد شناختی(فارسمن ، 2012، ص 290) و رفتاری فرد تاثیر می گذارد. کودکان و بزرگسالان با این اختلال درمعرض بزهکاری هستند(سترفیلد ، 1984، ص 199؛ بیدرمن ، 1991، ص633؛ فابیانو ، 2009، ص 190؛ کوشا، 1382، ص 71) و بسیاری از نشانه ها در سراسر زندگی افراد باقی خواهند ماند( باری ، 2003،ص 171). مطابق با راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی این اختلال شامل چند نشانه است که با ویژگی های حرکتی از جمله جنب و جوش، بی قراری یا بالا و پایین پریدن بیش از اندازه، دشواری در بازی آرام و شرکت بی سر و صدا در فعالیت های اوقات فراغت مرتبط است و در مجموع گویی این افراد "به وسیله یک موتور رانده می شوند". بر این اساس سه نوع اصلی از adhd که شامل: بی توجهی (ad/hdin)؛ بیش فعالی- تکانشگری (ad/hdhyp)؛ و نوع ترکیبی (ad/hdcom) وجود دارد. زمانی که شش یا بیش از شش نشانه بیش فعالی و تکانشگری برای حداقل شش ماه دیده شود، اختلال adhd از نوع ترکیبی است. به نوع چهارمی هم با نام" نوع دیگری که مشخص نیست (adhd-nos)" نیز اشاره شده است. میزان شیوع اختلال کاستی توجه/ بیش فعالی در کودکان دبستانی 3 تا 5 در صد برآورد شده است(انجمن روانپزشکان آمریکا، 1389، ص 162). راهنمای بین المللی طبقه بندی آماری بیماری ها و مشکلات بهداشتی مرتبط(icd -10)) این شیوع را 1.7 درصد گزارش کرده است(کاپلان و سادوک ، 2003، ص 1117). در مطالعه تیلور (1991، ص 68) که بر اساس معیارهای سازمان بهداشت جهانی(icd -10) انجام گردید، شیوع این اختلال در بریتانیا 1% اعلام شده است. در مرور سیستماتیک و آنالیز متارگرسیون به عمل آمده توسط پولانزیک (2007، ص 543) و همکارانش اگرچه شیوع این اختلال دارای تفاوتهای جغرافیایی جهانی عنوان شده است ولی میانگین جهانی شیوع این اختلال 5.25 اعلام گردیده است. به طور کلی adhd را نمی توان اختلالی دوره ای دانست، بلکه مانند بسیاری از اختلالات رشدی دیگر مزمن و پایدار است(کلر ، 1992، ص 205). بنابراین این اختلال عامل بخش قابل توجهی از بار اختلالات روانی در کلیه سنین و به ویژه در دوران کودکی و نوجوانی است(دشتی، 1385، ص 49). adhd یک اختلال عصب شناختی، رفتاری و شناختی است. این اختلال هم در آسیب شناسی روانی درونی مانند اضطراب و افسردگی و هم بیرونی مانند اختلال سلوک ، الکلیسم و سوء مصرف مواد (رونی ، 2012، ص 221) نقش دارد. به علاوه نقص توجه و اختلال در حافظه کاری و بدکارکردی اجرایی جز مشکلات شناختی اصلی مرتبط با adhd است(پیندا ، 2007، ص 373). نشانه های این اختلال به ترتیب شیوع عبارتند از: بیش فعالی، اختلال حرکتی- ادراکی، بی ثباتی هیجانی، ضعف در هماهنگی حرکتی، اختلال توجه مانند محدودیت میدان توجه، اختلال حافظه و تفکر، اختلالات یادگیری، اختلالات تکلم و شنوایی، نشانه های عصبی مبهم و بی نظمی در الکتروآنسفالوگرام eeg(اسماعیلی، 1384، ص 136). چنین کودکانی اغلب بی قرار هستند، سخنان دیگران را قطع می کنند و قادر به کنترل اعمال خود نمی باشند(جو ، 2009، ص 27). کودکان و نوجوانان دارای این اختلال نمی توانند توجه خود را متمرکز کنند و در فعالیت هایی چون تمرکز حواس، گوش دادن و یادآوری مشکل دارند. این افراد دچار بی توجهی، تکانشگری و فزون جنبشی هستند و معمولا در یادگیری، پیگیری و تمام کردن کارها، دوست یابی و حفظ دوستان مشکل دارند(کویین ، 1385، ص 19). ظرفیت توجه در کودکان مبتلا به adhd سالم است. آنها همانند سایر کودکان قادرند یک میزان اطلاعات را برای مدت کوتاهی به یاد آورند. با این حال کودکان مبتلا به adhd در مقایسه با سایر کودکان در برابر محرک های بسیار چشمگیر و جذاب، بیشتر دچار حواسپرتی می شوند. نقص اولیه توجه در کودکان مبتلا به adhd نقص در توجه پایدار است. هرگاه تکلیفی کسل کننده و تکراری به کودک مبتلا به adhd داده شود، عملکرد وی در مقایسه با سایر کودکان به تدریج تحلیل می رود( ماش ، 1389، ص 160). مشکلات عدم بازداری در این کودکان به هنگام بیقراری، در موقع نشستن، حرکت کردن و دویدن بیشتر از کودکان دیگر آشکار می گردد. پژوهش ها به طور واقع بینانه ای اثبات کرده اند که آنها از کودکان دیگر فعال ترند، در کنترل فعالیت های حرکتی خودپختگی کمتری دارند، مشکلات قابل ملاحظه ای در متوقف ساختن رفتار در حال انجام دارند، بسیار سریع پاسخ می دهند و در انجام آزمون های عملکرد پیوسته اشتباهات تکانشی زیادی را مرتکب می شوند(بارکلی ، 1383، ص 75). در بیشتر موقعیت های کلاسی، کودک کم توجه/ بیش فعال مشکلاتی را به وجود می آورد که اثر مخرب بر خودش و دیگرانی که در فرآیند یادگیری شرکت دارند، بر جا می گذارد، مانند: دور شدن از صندلی خود در موقعیت ها یا اوقات نامناسب، انحراف از آنچه سایر دانش آموزان کلاس در حال انجام دادن آن هستند، پیروی نکردن از دستورات معلم یا سایر بزرگسالان نظارت کننده، صحبت کردن خارج از نوبت یا با فریاد، حالت پرخاشگری نسبت به همکلاسی ها، پایین بودن آستانه دقت و حواسپرتی سریع، آزار همکلاسی ها؛ مانع کار آنها شدن و ایجاد مزاحمت در تمرکز و توجه آنها(کوپر، 1387، ص 21). یکی از اختلالاتی که همراه با adhd دیده می شود، اختلال یادگیری است. بر اساس تعریف چهارمین راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی(1389، ص 113)، اختلالات یادگیری زمانی تشخیص داده می شود که پیشرفت در آزمون های استاندارد شده برای خواندن، ریاضیات و بیان نوشتاری به طور قابل ملاحظه ای زیر حد مورد انتظار برحسب سن، تحصیلات و سطح هوشی می باشد. به عبارت دیگر، اختلالات یادگیری، ناتوانی در سه حوزه خواندن، نوشتن و ریاضیات علی رغم بهره هوشی طبیعی است و باید از اختلاف های بهنجار در پیشرفت فرهنگی و نیز مشکلات تحصیلی ناشی از کمبود فرصت، ضعف تدریس، عامل فرهنگی و مسائل دیداری و شنوایی تفکیک شود(کاپلان وسادوک، 1388، ص 408). انجمن روانپزشکی آمریکا میزان شیوع این اختلال را با در نظر گرفتن میزان قطعیت و تعاریف به کار رفته از 2 تا 10 درصد تخمین زده است(1389، ص 113). جک وهمکارانش(1996، ص 37) پس از سالها فعالیت در آموزش کودکان دارای اختلال یادگیری، ویژگی های این دسته از دانش آموزان را شامل بیش فعالی، عملکرد ناقص حافظه برای یادگیری موثر، نقص استدلال و تفکر انتزاعی، مشکلات گفتاری، ناتوانی در برقراری ارتباط موثر با دوستان، کمبود توجه برای یادگیری مطالب و رفتارهای متغیر، می دانند. وندراسلیس و همکارانش (2003، ص 239) بیان می دارند که کودکان مبتلا به اختلال یادگیری در کارکردهای اجرایی نیز مشکل دارند. فرنچ و پیکت (1997، ص 63) معتقدند این نوع دانش آموزان از نظر مغزی نیز دچار مشکل هستند. جونز و بندر (1993، ص 8) عمده ترین مشکلات این دانش آموزان را در هنگام یادگیری، کمبود توجه و نقص ادراک خواندن ذکر می کنند. آنها معتقدند نارسایی های مغزی این دسته از دانش آموزان، اجازه فعالیت یادگیری مطلوب را برای آنها فراهم نمی کند و همین امر منجر به فرار آنها از محیط های یادگیری می گردد. براین اساس ناتوانی های یادگیری به دودسته اصلی تقسیم می شوند: 1) ناتوانی های یادگیری تحولی و 2) ناتوانی های یادگیری تحصیلی. ناتوانی های یادگیری تحصیلی خود به سه نوع تقسیم می شوند: ناتوانی یادگیری ریاضیات ، ناتوانی یادگیری خواندن(نارساخوانی) ، ناتوانی یادگیری نوشتن(نارسانویسی) و املا نویسی(شهنی، 1383، ص 130). adhdیا اختلال نقص توجه/ بیش فعالی یکی از رایج ترین اختلالات روانی است که با نقص نوروپسیکولوژی (عصب - روانشناختی) چندگانه که در لایه های عصبی مغز قابل شناسایی اند؛( بیدول، 2011، ص 264) و همچنین با اختلال های آموزشی و عملکردهای اجتماعی، مرتبط است(سندر ، 2010 ، ص 1511) و نیز اختلال های یادگیری به گروه نامتجانسی از اختلالات اطلاق می شود که به شکل مشکلات عمده در فراگیری و به کارگیری توانایی های گوش دادن، حرف زدن، خواندن، نوشتن، استدلال کردن، یا محاسبات ریاضی آشکار می شود(کمیته مشترک ملی مربوط به ناتوانی های یادگیری ، 1994، ص65 و 66). بررسی ها نشان داده اند که دربسیاری از موارد اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه و اختلال یادگیری همبودی دارند(علاقه بند، 1379، ص33). در همین راستا، گفته می شود، 30 درصد کودکان دارای adhd به طور همزمان دارای ld نیز می باشند(سیدمن ؛ 2005، ص 1267؛ علی زاده ،1387 ص 117). لازم به ذکر است که مشکل توجه و بیش فعالی به نظر نمی رسد که علت ناتوانی در یادگیری باشد، بلکه ممکن است ناتوانی در یادگیری زمینه را برای بی توجهی فراهم سازد(احدی، 1388. ص 9). بنابراین نشانه های مشابه adhd و ld شامل، مشکلات توجه و بیش فعالی، تحمل کم در برابر ناکامی، عزت نفس پایین، روحیه ضعیف، ضعف در مهارت های اجتماعی، پیشرفت تحصیلی کم، افزایش ترک تحصیل و ارتقاء شغلی ناچیز می باشد( افستراتوپولو ، 2012، ص197). بر اساس مطالعات سیدمن و همکارانش(2006، ص 545) کودکانی که به طور هم زمان دچار اختلال نقص توجه/ بیش فعالی و ناتوانی یادگیری هستند، در هر دو زمینه کارکردهای اجرایی و غیراجرایی آسیب پذیرند. یافته های جدید نشان می دهد که در بیشتر کودکان adhd به روشنی تفاوت فعالیت الکتریکی مغز در مقایسه با کودکان بدون این نشانگان دیده می شود، مخصوصا فعالیت تتای پیشانی و مرکزی که با عدم برانگیختگی و کاهش فعالیت مغز مرتبط است(لو ، 2005، ص 65). در کودکان دارای adhd، افزایش فعالیت باند تتا و کاهش فعالیت باند بتا در حالت استراحت و همچنین در طی تکالیف توجه، مشاهده می شود(ونگلر ، 2011، ص 942). در همین راستا در کودکان ld فعالیت مغزی آرام تر مشاهده می گردد که بیشتر در دامنه تتا و آلفاست و این فعالیت کمتر از فعالیت مغزی کودکان نرمال در سن مشابه می باشد(بسرا ، 2006، ص 198). تامپسون و همکارانش(2008، ص 280) در بررسی نقش مغز و مطالعه کنترل رفتار انسان در حیطه فیزیولوژی روانی، تکنیک ویژه الکتروآنسفالوگرافی انجام دادند که ارزیابی مفیدی از پاسخ های مغز انسان به فعالیت های مختلف ارائه می کند. الکتروآنسفالوگرافی از دهه 1930 به عنوان روش بررسی عملکرد الکتریکی مغز به کار رفته است و رشد تکنولوژی کامپیوتری به دانشمندان این اجازه را داد تا با روشی به نام الکتروانسفالوگرافی کمی یا qeeg به بررسی عملکرد الکتریکی امواج مغزی بپردازند(توماس ، 2002، ص 77). بدین سان الکتروآنسفالوگرافی کمی، اطلاعاتی درباره فعالیت الکتریکی مغز فراهم می سازد. سیگنال های ثبت شده از پوست سر، تصاویر پراکنده ای ازاین فعالیت اساسی را فراهم می سازند. qeeg اطلاعات با ارزشی از فعالیت مغز را با کیفیت وضوح موقتی زیاد ، در دسترس قرار می دهد. در همین راستا، تحقیقات بنیادین ارتباط آشکار بین حالت آنی مغز که به وسیله پارامترهای qeeg نشان داده می شوند را اثبات کرده اند(باری، 2003، ص 172). بنابراین qeegاطلاعات مناسب کلینیکی را فراهم می سازد، به این معنی که تفسیر استاندارد آن بر اطلاعات ما از مغز بیمار می افزاید( دوفی ، 1994، ص 18). در حوزه درمان اختلالات روان شناختی، پژوهش های نوروفیزیولوژیکی با بررسی ارتباط بین برق نگاری مغزی، مکانیزم های تالاموکورتیکی مغز و حالات روان شناختی، نشان داده اند که ایجاد نوسانات و تغییرات بهینه ای در حالات روان شناختی ایجاد می نماید(استرمن ، 1996، ص 12). تحقیقات نشان داده تحریک درست و به موقع مغز باعث رشد و عدم تباهی مغز و سیناپس ها می شود و عدم تحریک آن ها باعث کاهش تدریجی فعالیت ها و تاخیر رشد عصبی و مرگ سیناپسی و به دنبال آن بروز علائم اختلالات مختلف می شود؛ اما به وسیله نوروفیدبک که آموزش نظام دار توجه، تمرکز و روشی موثر جهت تحریک مغز و بازداری از مرگ زود هنگام سیناپس ها است، می توان از این عوارض جلوگیری به عمل آورد(هافمن ، 2004، ص5). با توجه به این موضوع، پسخوراند عصبی یا نوروفیدبک روش ایمن وبدون دردی است که طی آن حسگر هایی به سر کودک وصل می شود. اطلاعات دریافتی پیرامون فعالیت مغزی بیمار، توسط دو مانیتور قابل مشاهده است. در نتیجه فعالیت امواج مغزی که فرآیندهایی ناهشیار و خارج از اراده فرد هستند، برای کودک و درمان گر محسوس می گردد و کودک با کمک مربی و با دریافت محرک های دیداری- شنیداری قادر خواهذ بود، هر یک از امواج آلفا، بتا، تتا و دلتا را در مقایسه با پایگاه داده های نرمال موجود؛ نابهنجار تشخیص داده شده و خارج از شکل طبیعی عمل می کنند، کنترل کرده و طی جلسات آموزش آنها را به حالت بهنجار تبدیل کند(هاموند، 2006، ص 2). افزایش فعالیت ریتم حسی- حرکتی smr که مربوط به آرامش جسمانی، هماهنگی حسی- حرکتی و توقف فعالیت در باند تتاست، به طور معنا داری توانایی تمرکز در کودکان دارایadhd را ارتقا می بخشد و در عین حال بیش فعالی آنان را کاهش می دهد. این نتایج در زمینه یادگیری و رفتارهای اجتماعی رضایت بخش تر بوده است(بودزینسکی ، 1999، ص 72). همان طور که در ابتدا گفته شد، یکی از انواع اختلالات یادگیری تحصیلی، نارساخوانی است. در همین راستا تورنتون و کارمودی (2005، ص 7) برروی 4 نفر از افرادی که دارای اختلال نارساخوانی بودند، روش نوروفیدبک را آزمایش کردند. آنان ارتقاء حافظه دیداری، حافظه خواندن و پیشرفت خواندن را مشاهده کردند. در ادامه این سری از آزمایشات که به تاثیر نوروفیدبک بر نارساخوانی می پرداختند، واکر و نورمن (2006، ص 45) نیز به نتایج تازه ای دست یافتند. آنان شاهد افزایش فهم و سرعت خواندن در شرکت کنندگان نارساخوان بودند. کوبن در کنفرانس isnr در سال 2007(ص 56) نیز پس 20 جلسه درمان به شیوه نوروفیدبک بهبود خواندن ونه هجی کردن را در این افراد مشاهده کرد. دوبین نیز مطالعه موردی را گزارش می کند که یک پسر 17 ساله دارای مشکلات خواندن، پس بیست جلسه دریافت نوروفیدبک توانست نمرات خوبی را درآزمون های خواندن دریافت کند. اما برتلر (2010، ص 5) در این زمینه به نتایج متفاوتی دست یافت. وی 10 نفر از کسانی را که دارای اختلال نارساخوانی بودند مورد آزمایش قرارداد و مشاهده کرد که نوروفیدبک توانسته باعث پیشرفت هجی کردن آنان شود، اما در خواندن موفقیت زیادی را کسب نکرده اند، که این نتیجه متناقض با نتایج بدست آمده توسط کوبن بود. در پژوهشی که توسط حدادی و همکارانش(2011، ص 610) با هدف بهبود یادگیری و حافظه در افراد دارای اختلال شناختی صورت گرفت، بعد از 40 جلسه 45 دقیقه ای نوروفیدبک که 3 روز در هفته انجام شده بود، نوروفیدبک باعث ارتقا حافظه و مهارت های شناختی آنان گردید. در مجموع، اوایل سال 2008 میلادی 84 تقدیر نامه ای با عناوین add/adhd ، اختلالات یادگیری و رشدی و ارتقا عملکرد تحصیلی با استفاده از نوروفیدبک توسط پژوهشگران دریافت گردید(تامپسون، 2009، ص 34). پژوهش های بسیاری تاثیر نوروفیدبک را در اختلالات مختلف مانند اسکیزوفرنی، ناتوانی های یادگیری(جان و همکارانش 1977، ص 291؛ 1981، ص 63)، تتچر و دیگران(1982، ص 39)، فین و همکاران (1983، ص 399)، جان و همکاران (1988، ص 402)، پریچپ و جان(1990، ص108)، دموس (2005، ص 103))، اضطراب(مرادی، 2011، ص 5)، صرع(سیفرت ، 1975، ص 182؛ استرمن، 2006، 254)، اعتیاد(اسکات و همکاران، 2005، ص 455)، اختلالات طیف اتیسم(کوبن ، 2007، ص 5؛ کوییجزر ، 2009، ص 496؛ کوبن 2010، ص 100؛ حدادی، 2011، ص 611)، افسردگی(هاموند، 2005، ص 131) و adhd (فاکس ، 2005، ص 365؛ لوسکیو ، 2006، ص 219؛ آرنز 2009، ص 186، برندیز ، 2011، ص 857؛ لوفدوز ، 2011، ص 1؛ فایوزان ، 2012، ص 399) تائید کرده اند و درمان های موفقیت آمیزی داشته و همین طور کاربرد وسیعی در آموزش دارد(آنجلا کیس ،2007، ص 125). با توجه به این که تحقیقات اندکی در زمینه اختلالات همبود با adhd، اختلالات خالص و همین طور تاثیر نوروفیدبک بر این اختلالات در ایران انجام شده است، از این رو می بایست به روش نوروفیدبک که از شیوه های نوین در درمان adhd و adhd همراه با ld به شمار می رود، توجه نمود. بر این اساس، هدف از انجام پژوهش حاضر بررسی اثربخشی روش نوروفیدبک بر کاهش نشانگان adhd و adhd همراه با اختلال یادگیری می باشد.